Lipertance 20mg/10mg/10mg Filmomh Tabl 90

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen met betrekking tot atorvastatine, perindopril en amlodipine die van toepassing zijn op Lipertance.

Leverinsufficiëntie: Door de aanwezigheid van atorvastatine in Lipertance dienen de leverfuncties periodiek te worden gecontroleerd. Bij patiënten die tekenen gaan vertonen of symptomen ontwikkelen die wijzen op leverletsel dienen leverfunctietests te worden uitgevoerd. Patiënten bij wie de transaminasespiegels hoger worden, dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd totdat de afwijkingen zijn verdwenen. Indien verhoogde transaminasespiegels van meer dan driemaal de bovengrens van de normaalwaarden (ULN) aanhouden, wordt aanbevolen de dosering van atorvastatine met de afzonderlijke componenten te verlagen of de behandeling te staken (zie rubriek 4.8). Lipertance dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten die aanzienlijke hoeveelheden alcohol gebruiken en/of een voorgeschiedenis van leverziekte hebben. In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers geassocieerd met een syndroom dat begint met cholestatische ictures en overgaat in foudroyante levernecrose, en (soms) de dood tot gevolg heeft. Het mechanisme achter dit syndroom is niet bekend. Met Lipertance behandelde patiënten die geelzucht ontwikkelen of bij wie een duidelijke stijging van leverenzymen wordt geconstateerd dienen te stoppen met Lipertance en een adequate medische controle te ondergaan (zie rubriek 4.8).

Bij patiënten met leverfalen is de halfwaardetijd van amlodipine verlengd en zijn de AUC-waarden hoger; er zijn geen doseringsadviezen vastgesteld. Bij met Lipertance behandelde patiënten met een ernstig afgenomen leverfunctie kan een zorgvuldige controle noodzakelijk zijn.

Met het oog op het effect van atorvastatine, perindopril en amlodipine is Lipertance gecontra-indiceerd bij patiënten met een actieve leverziekte of een onverklaarde persisterende stijging van serumtransaminasen van meer dan driemaal de bovengrens van de normaalwaarden. Lipertance moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met leverfalen en patiënten die grote hoeveelheden alcohol gebruiken en/of een leverziekte hebben gehad. Als aanpassing van de dosering is vereist, dienen de verschillende componenten afzonderlijk te worden getitreerd.

Invloed op de skeletspieren: Evenals andere HMG-CoA-reductaseremmers kan atorvastatine in zeldzame gevallen een schadelijke invloed hebben op de skeletspieren en myalgie, myositis en myopathie veroorzaken, wat kan verergeren tot rabdomyolyse, een potentieel levensbedreigende aandoening die wordt gekenmerkt door duidelijk verhoogde creatinekinase- (CK-) spiegels (> 10 maal ULN), myoglobinemie en myoglobinurie wat tot nierfalen kan leiden.

Zeer zelden waren er meldingen van immuun-gemedieerde necrotiserende myopathie (IMNM) tijdens en na behandeling met sommige statines. IMNM wordt klinisch gekenmerkt door persisterende proximale spierzwakte en gestegen serum creatinine kinase, die aanhouden ondanks het stopzetten van de behandeling met statine, positieve anti-HMG-CoA reductase antilichamen en verbetering met immunosuppressieve middelen.

Creatinekinasebepaling: Creatinekinase dient niet te worden bepaald na zware lichamelijke inspanning of wanneer een plausibele alternatieve oorzaak van de CK-verhoging aanwezig is, aangezien dit de interpretatie van de waarden bemoeilijkt. Als de CK-spiegels in de uitgangssituatie significant verhoogd zijn (> 5 maal ULN), dienen de spiegels binnen 5 tot 7 dagen daarna opnieuw te worden bepaald om de resultaten te bevestigen. Voor de behandeling: Atorvastatine dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven bij patiënten met risicofactoren voor rabdomyolyse. In de volgende gevallen dient voor aanvang van de statinebehandeling de CK-waarde te worden gemeten:  verminderde nierfunctie,  hypothyreoïdie,  persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van erfelijke spieraandoeningen,  voorgeschiedenis van spiertoxiciteit met een statine of fibraat,  voorgeschiedenis van leverziekte en/of de consumptie van grote hoeveelheden alcohol,  bij ouderen (> 70 jaar) dient de noodzaak van een dergelijke meting te worden overwogen aan de hand van de eventuele aanwezigheid van andere risicofactoren voor rabdomyolyse,  situaties waarin de plasmaconcentratie kan stijgen, bijvoorbeeld door interactie met andere middelen (zie rubriek 4.5) en bij bijzondere populaties, waaronder genetische subpopulaties (zie rubriek 5.2). In dergelijke situaties dient het risico van de behandeling te worden afgewogen tegen het mogelijk voordeel, en wordt regelmatige klinische controle aanbevolen. Als de CK-waarden bij de nulmeting significant hoog zijn (> 5 maal ULN) mag de behandeling niet worden gestart. Tijdens de behandeling:  Patiënten moeten worden gevraagd om ter stond melding te maken van spierpijn, krampen of zwakte, in het bijzonder als dit gepaard gaat met malaise of koorts.  Als dergelijke symptomen optreden terwijl een patiënt wordt behandeld met Lipertance, dienen de CK-spiegels te worden bepaald. Als deze spiegels significant verhoogd blijken te zijn (> 5 maal ULN), dient de behandeling te worden stopgezet.  Als de spiersymptomen ernstig zijn en dagelijks ongemak veroorzaken, moet overwogen worden de behandeling te staken, ook wanneer de CK-spiegels verhoogd zijn tot ≤ 5 maal ULN.  Als de symptomen verdwijnen en de CK-spiegels weer normaal worden, kan de behandeling met atorvastatine worden hervat of kan een ander statine in de laagste dosering en onder strikte controle worden overwogen.  De behandeling met Lipertance moet onmiddellijk worden gestaakt bij klinisch significant verhoogde CK-spiegels (> 10 maal ULN) of als rabdomyolyse wordt gediagnosticeerd of vermoed.

Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen: Door de aanwezigheid van atorvastatine is het risico op rabdomyolyse groter wanneer Lipertance gelijktijdig wordt toegediend met bepaalde geneesmiddelen die de plasmaconcentratie van atorvastatine kunnen verhogen, zoals krachtige remmers van CYP3A4 of van transporteiwitten (zoals ciclosporine, telitromycine, claritromycine, delavirdine, stiripentol, ketoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol, letermovir en HIV-proteaseremmers waaronder ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir, enz.). Het risico op myopathie kan ook worden verhoogd bij gelijktijdig gebruik van gemfibrozil en andere fibrinezuur derivaten, antivirale middelen voor de behandeling van hepatitis C (HCV) (boceprevir, telaprevir, elbasvir/grazoprevir, ledipasvir/sofosbuvir), erytromycine, niacine of ezetimibe. Indien mogelijk dienen behandelingsalternatieven die geen interactie vertonen te worden overwogen in plaats van deze geneesmiddelen. Het risico op myopathie en/of rabdomyolyse kan toenemen door gelijktijdige toediening van HMG-CoA-reductaseremmers (bijv. atorvastatine) en daptomycine (zie rubriek 4.5). Er moet overwogen worden om Lipertance tijdelijk te stoppen bij patiënten die daptomycine gebruiken, tenzij de voordelen van gelijktijdige toediening opwegen tegen het risico. Als gelijktijdige toediening niet kan worden vermeden, moeten CK-waarden 2-3 keer per week worden gemeten en moeten patiënten nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen of symptomen die op myopathie kunnen wijzen. In gevallen waarbij gelijktijdige toediening van deze geneesmiddelen met Lipertance nodig is, dienen het nut en het risico van gelijktijdige behandeling zorgvuldig te worden afgewogen. Indien patiënten geneesmiddelen krijgen die de plasmaconcentratie van atorvastatine verhogen, wordt een lagere maximale dosis van atorvastatine aanbevolen en vervolgens moet worden overwogen de dosis naar beneden bij te stellen door titratie van de afzonderlijke componenten. Daarnaast dient in het geval van krachtige CYP3A4-remmers een lagere startdosis van atorvastatine te worden overwogen en wordt adequate klinische controle van deze patiënten aanbevolen (zie rubriek 4.5). Door de aanwezigheid van atorvastatine mag Lipertance niet gelijktijdig worden toegediend met systemische formuleringen van fusidinezuur of binnen 7 dagen na het stoppen van de behandeling met fusidinezuur. Bij patiënten voor wie het gebruik van systemisch fusidinezuur essentieel wordt geacht, dient de statinebehandeling te worden gestaakt gedurende de behandeling met fusidinezuur. Er zijn meldingen gemaakt van rabdomyolyse (waaronder enkele sterfgevallen) bij patiënten die fusidinezuur en statines in combinatie kregen (zie rubriek 4.5). De patiënten moet worden geadviseerd onmiddellijk medisch advies in te winnen als zij symptomen van spierzwakte, -pijn of -gevoeligheid ervaren. De statinebehandeling kan zeven dagen na de laatste dosis fusidinezuur worden hervat. Onder uitzonderlijke omstandigheden, wanneer langdurige behandeling met systemisch fusidinezuur noodzakelijk is, bijvoorbeeld voor de behandeling van ernstige infecties, dient de noodzaak van gelijktijdige toediening van Lipertance en fusidinezuur uitsluitend per geval en onder nauwlettend medisch toezicht te worden overwogen.

Myasthenia gravis, oculaire myasthenia: In enkele gevallen is gemeld dat statines de novo of verergering van reeds bestaande myasthenia gravis of oculaire myasthenia veroorzaken (zie rubriek 4.8). Lipertance moet worden gestaakt in geval van verergering van de symptomen. Er zijn recidieven gemeld wanneer dezelfde of een andere statine (opnieuw) werd toegediend.

Interstitiële longziekte: Bij een aantal statines, voornamelijk bij langetermijnbehandelingen, is in uitzonderlijke gevallen melding gemaakt van interstitiële longziekte (zie rubriek 4.8). De voornaamste kenmerken zijn onder meer dyspneu, niet-productieve hoest en verslechtering van de algehele gezondheid (vermoeidheid, gewichtsverlies en koorts). Als wordt vermoed dat een patiënt interstitiële longziekte heeft ontwikkeld, dient de therapie met Lipertance te worden stopgezet.

Diabetes mellitus: Beschikbare gegevens duiden erop dat statines als klasse het bloedglucosegehalte verhogen en bij sommige patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes een vorm van hyperglykemie kan doen optreden waarbij behandeling voor diabetes aangewezen is. Dit risico weegt echter niet op tegen de verlaging van het vasculaire risico van statines en dient daarom geen reden te zijn om te stoppen met de behandeling met statines. Patiënten met een verhoogd risico (nuchter glucose van 5,6 tot 6,9 mmol/l; BMI > 30 kg/m2; verhoogde triglyceridenwaarden; hypertensie) dienen zowel klinisch als biochemisch in de gaten te worden gehouden, conform de nationale richtlijnen wanneer ze worden behandeld met Lipertance. Bij patiënten met diabetes die worden behandeld met orale antidiabetica of insuline, dient de bloedglucoseconcentratie zorgvuldig te worden gecontroleerd gedurende de eerste maand van behandeling met geneesmiddelen die een ACE-remmer bevatten, zoals Lipertance (zie rubriek 4.5).

Hartfalen: Lipertance dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met hartfalen. In een langlopende, placebogecontroleerde studie onder patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) was de gerapporteerde incidentie van longoedeem hoger in de groep die werd behandeld met amlodipine dan in de placebogroep (zie rubriek 5.1). Geneesmiddelen die calciumkanaalblokkers bevatten, zoals amlodipine, dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met congestief hartfalen, aangezien ze het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit verhogen.

Hypotensie: ACE-remmers, zoals perindopril, kunnen een bloeddrukdaling teweegbrengen. Symptomatische hypotensie komt zelden voor bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie en komt eerder voor bij patiënten met volumedepletie bijvoorbeeld ten gevolge van behandeling met diuretica, een zoutarme voeding, dialyse, diarree of braken, of bij patiënten met een ernstige renine-afhankelijke hypertensie (zie rubrieken 4.5 en 4.8). Bij patiënten met symptomatisch hartfalen, met of zonder geassocieerde nierinsufficiëntie werd symptomatische hypotensie waargenomen. Dit zal het meest waarschijnlijk optreden bij patiënten met een ernstigere graad van hartfalen, wat blijkt uit het gebruik van hoge doses lisdiuretica, hyponatriëmie of functionele nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met een verhoogd risico op symptomatische hypotensie, moet het opstarten van de behandeling en de dosisaanpassing zorgvuldig worden gecontroleerd (zie rubrieken 4.8). Deze voorzorgsmaatregelen gelden ook voor patiënten met ischemische hart- of cerebrovasculaire ziekte waarbij een overmatige bloeddrukdaling aanleiding zou kunnen geven tot een myocardinfarct of een cerebrovasculair accident (CVA). Indien hypotensie optreedt, dient de patiënt op de rug te worden gelegd en indien nodig moet een intraveneus infuus van een natriumchloride-oplossing 9 mg/ml (0,9%) worden aangelegd. Een voorbijgaande hypotensieve respons is geen contra-indicatie voor verdere doses, die gewoonlijk zonder enig probleem kunnen worden toegediend wanneer de bloeddruk gestegen is na volume-expansie. Bij sommige patiënten met congestief hartfalen die een normale of lage bloeddruk hebben, kan er een bijkomende verlaging van de systemische bloeddruk optreden met perindopril. Dit effect is verwacht en is gewoonlijk geen reden om de behandeling stop te zetten. Als de hypotensie symptomatisch wordt, kan dosisverlaging of stopzetting van behandeling met Lipertance nodig zijn.

Aorta- en mitraalklepstenose: Evenals andere geneesmiddelen die ACE-remmers als perindopril bevatten, dient ook Lipertance met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met mitralisstenose of niet-hooggradige significante aortastenose. Het gebruik van Lipertance is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige obstructie van het uitstroomkanaal van de linkerventrikel (zie rubriek 4.3).

Niertransplantatie: Er is geen ervaring met de toediening van perindopril arginine bij patiënten met een recente niertransplantatie.

Renovasculaire hypertensie: Er is een verhoogd risico van hypotensie en renale insufficiëntie wanneer patiënten met bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arterie naar één enkele functionerende nier worden behandeld met ACE-remmers (zie rubriek 4.3). Behandeling met diuretica kan een bijdragende factor zijn. Er kan verlies van de nierfunctie optreden met slechts kleine veranderingen in het serumcreatinine, zelfs bij patiënten met unilaterale arteria renalis stenose.

Verminderde nierfunctie: Lipertance mag worden voorgeschreven aan patiënten met een creatinineklaring van ≥ 60 ml/min, maar is niet geschikt voor patiënten met een creatinineklaring van < 60 ml/min (matig tot ernstig verminderde nierfunctie). Voor deze patiënten wordt een individuele dosistitratie van de afzonderlijke componenten aanbevolen. Regelmatige controles van de kalium- en creatininegehaltes behoren tot de normale medische praktijk voor patiënten met verminderde nierfunctie (zie rubriek 4.8). Bij patiënten met symptomatisch hartfalen, kan de hypotensie na het opstarten van de behandeling met ACE-remmers, zoals perindopril, leiden tot verstoring van de nierfunctie. Acute nierinsufficiëntie, gewoonlijk reversibel, werd in deze situatie gerapporteerd. Bij sommige patiënten met bilaterale of unilaterale nierslagaderstenose, die werden behandeld met ACE-remmers, werd verhoging van bloedureum en serumcreatinine waargenomen, wat doorgaans omkeerbaar was na het stopzetten van de behandeling. Dit is vooral te verwachten bij patiënten met nierinsufficiëntie. Indien er ook sprake is van renovasculaire hypertensie geldt een verhoogd risico op ernstige hypotensie en nierinsufficiëntie. Sommige hypertensiepatiënten zonder klaarblijkelijke voorgeschiedenis van renovasculaire ziekte ontwikkelden verhoogde bloedureum- en serumcreatininewaarden, doorgaans in lichte mate en van tijdelijke aard, voornamelijk wanneer perindopril samen met een diureticum werd toegediend. Het is waarschijnlijker dat dit optreedt bij patiënten met een voorgeschiedenis van verminderde nierfunctie. Het verlagen van de dosis en/of onderbreken van de behandeling met een diureticum en/of Lipertance kan noodzakelijk zijn.

Amlodipine mag in normale doses worden gebruikt bij patiënten met nierfalen. Veranderingen van de plasmaconcentratie van amlodipine hangen niet samen met de mate van verminderde nierfunctie. Amlodipine is niet dialyseerbaar.

Het effect van het gelijktijdig gebruik met Lipertance is niet onderzocht bij patiënten met nierfunctiestoornissen. De Lipertance-doses moeten voldoen aan de verschillende doseringsadviezen van de afzonderlijke componenten.

Hemodialysepatiënten: Anafylactische reacties werden gerapporteerd bij patiënten die gedialyseerd werden met high-fluxmembranen en die gelijktijdig behandeld werden met een ACE-remmer. Bij deze patiënten dient het gebruik van een ander type dialysemembraan of een andere klasse antihypertensiva te worden overwogen.

Overgevoeligheid/Angio-oedeem: In zeldzame gevallen werd angio-oedeem van het gezicht, de ledematen, lippen, slijmvliezen, tong, glottis en/of larynx gemeld bij patiënten die met ACE-remmers, waaronder perindopril, behandeld werden (zie rubriek 4.8). Dit kan op elk moment tijdens de behandeling optreden. In deze gevallen moet de behandeling met Lipertance onmiddellijk worden stopgezet en moet er passende controle worden ingesteld en doorgevoerd tot alle symptomen zijn verdwenen. In die gevallen waarbij de zwelling tot het gezicht en de lippen beperkt bleef, verdween deze doorgaans zonder behandeling, hoewel antihistamines bij het verzachten van de symptomen nuttig zijn gebleken. Angio-oedeem in combinatie met larynxoedeem kan dodelijk zijn. In de gevallen waarbij de tong, glottis of larynx betrokken zijn, wat tot obstructie van de luchtwegen kan leiden, moet onmiddellijk een noodbehandeling worden gestart. Deze behandeling kan bestaan uit het toedienen van epinefrine en/of het actief openhouden van de luchtwegen. De patiënt moet voortdurend medisch begeleid worden totdat de symptomen volledig en blijvend zijn verdwenen. Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem die niet werd veroorzaakt door behandeling met een ACE-remmer, lopen meer risico op een angio-oedeem wanneer ze met Lipertance worden behandeld (zie rubriek 4.3). Intestinale angio-oedeem werd zelden gemeld bij patiënten die behandeld werden met ACE-remmers. Deze patiënten hadden pijn in de buik (met of zonder misselijkheid of braken); in bepaalde gevallen was er geen voorafgaand faciaal angio-oedeem en waren de C-1-esteraseniveaus normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door middel van een CT-scan of ultrasoon onderzoek van de buik, of tijdens een chirurgische ingreep; de symptomen verdwenen nadat de behandeling met ACE-remmer werd stopgezet. Intestinaal angio-oedeem moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten met buikpijn die behandeld werden met Lipertance.

De combinatie van perindopril met sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd wegens het verhoogde risico van angio-oedeem (zie rubriek 4.3). Behandeling met sacubitril/valsartan mag niet eerder dan 36 uur na het innemen van de laatste dosis perindopril worden ingesteld. Als de behandeling met sacubitril/valsartan wordt gestopt, mag er niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis sacubitril/valsartan met de behandeling met perindopril worden gestart (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met NEP-remmers (bijv. racecadotril), mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptinen (bijv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) kan leiden tot een verhoogd risico op angio-oedeem (bijv. zwelling van de luchtwegen of tong, met of zonder ademhalingsstoornis) (zie rubriek 4.5). Voorzorg is geboden bij het instellen van racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptinen (bijv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) bij een patiënt die al een ACE-remmer gebruikt.

Anafylactische reacties tijdens LDL- (lage-dichtheid-lipoproteïne) aferese: Bij patiënten die ACE-remmers kregen tijdens LDL-aferese met dextraansulfaat werden zelden levensbedreigende anafylactische reacties gemeld. Deze reacties werden vermeden door de behandeling met ACE-remmers vóór elke aferese tijdelijk te onderbreken.

Anafylactische reacties tijdens desensitisatie: Bij patiënten die ACE-remmende medicijnen, zoals Lipertance, toegediend kregen tijdens een desensitisatiebehandeling (bijv. hymenopteragif) werden anafylactische reacties gemeld. Bij diezelfde patiënten werden deze reacties vermeden wanneer de behandeling met ACE-remmers tijdelijk werd onderbroken, maar ze deden zich opnieuw voor na onachtzame hervatting van de medicatie.

Neutropenie/Agranulocytose/Trombocytopenie/Anemie: Neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie en anemie zijn gemeld bij patiënten die met ACE-remmers behandeld werden. Bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder andere complicerende factoren treedt neutropenie zelden op. Lipertance dient met grote voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met collageen vaatlijden, bij een behandeling met immunosuppressiva, behandeling met allopurinol of procaïnamide, of een combinatie van deze complicerende factoren, vooral wanneer er een voorgeschiedenis van verminderde nierfunctie is. Enkele van deze patiënten kregen ernstige infecties, die in bepaalde gevallen niet konden worden genezen met intensieve antibioticatherapie. Als Lipertance bij dergelijke patiënten wordt gebruikt, wordt aangeraden om de witte bloedcellen regelmatig te tellen. De patiënten worden ook verzocht om alle tekenen van ontsteking (bijv. keelpijn, koorts) te melden.

Ras: ACE-remmers veroorzaken vaker angio-oedeem bij negroïde patiënten dan bij niet-negroïde patiënten. Lipertance, dat de ACE-remmer perindopril bevat, is mogelijk minder effectief voor verlaging van de bloeddruk bij het negroïde ras dan bij het niet-negroïde ras, mogelijk door een hogere prevalentie van lage renineconcentraties in de zwarte hypertensieve populatie.

Hoest: Bij gebruik van ACE-remmers is hoest gerapporteerd. Het gaat om een niet-productieve en hardnekkige hoest, die ophoudt na het stopzetten van de behandeling. Door ACE-remmers veroorzaakte hoest moet beschouwd worden als onderdeel van de differentiële diagnose van hoest bij patiënten die behandeld werden met Lipertance.

Chirurgie/Anesthesie: Bij patiënten die een grote operatie ondergaan of bij anesthesie met hypotensie veroorzakende middelen, kan Lipertance de vorming van angiotensine-II blokkeren als gevolg van compenserende renine-afgifte. De behandeling moet een dag voor de operatie worden stopgezet. Eventueel optredende hypotensie die wordt toegeschreven aan dit mechanisme, kan door volume-expansie worden gecorrigeerd.

Hyperkaliëmie: Bij sommige patiënten die met ACE-remmers, inclusief perindopril, werden behandeld, zijn stijgingen van de serumkaliumspiegel waargenomen. ACE-remmers kunnen hyperkaliëmie veroorzaken omdat ze de afgifte van aldosteron remmen. Het effect is doorgaans niet significant bij patiënten met een normale nierfunctie. Patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van hyperkaliëmie zijn patiënten met nierinsufficiëntie, verslechtering van de nierfunctie, een hoge leeftijd (> 70 jaar), diabetes mellitus, bijkomende gebeurtenissen, in het bijzonder dehydratie, acuut hartdecompensatie, metabole acidose, of patiënten die tegelijkertijd kaliumsparende diuretica (bijv. spironolacton, eplerenon, triamtereen of amiloride), kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers gebruiken, of patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die geassocieerd worden met stijgingen van de serumkaliumspiegel (bijv. heparine, cotrimoxazol ook bekend als trimethoprim/sulfamethoxazol) en met name aldosteron-antagonisten of angiotensinereceptorblokkers. Het gebruik van kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica of kaliumhoudende zoutvervangers kunnen vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie leiden tot een aanzienlijk verhoogde serumkaliumspiegel. Hyperkaliëmie kan ernstige, soms fatale aritmie veroorzaken. Kaliumsparende diuretica en angiotensinereceptorblokkers dienen voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten die ACE-remmers gebruiken, en de serumkaliumspiegel en nierfunctie dienen gecontroleerd te worden. Als gelijktijdig gebruik van Lipertance en een van bovenvermelde middelen geïndiceerd is, dienen ze voorzichtig gebruikt te worden en moet de serumkaliumspiegel regelmatig gecontroleerd worden (zie rubriek 4.5).

In combinatie met lithium: Het gelijktijdig gebruik van lithium en geneesmiddelen die perindopril bevatten, zoals Lipertance, wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5).

Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS): Er is bewijs dat bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers, angiotensine-II-receptorantagonisten of aliskiren het risico op hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) toeneemt. Dubbele blokkade van RAAS door het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine-II-receptorantagonisten of aliskiren wordt daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1). Als behandeling met dubbele blokkade absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen onder supervisie van een specialist plaatsvinden en moeten de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk regelmatig worden gecontroleerd. ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten dienen niet gelijktijdig te worden ingenomen door patiënten met diabetische nefropathie.

Primair aldosteronisme: Patiënten met primair hyperaldosteronisme zullen in het algemeen niet reageren op antihypertensiva die werken door remming van het renine-angiotensinesysteem. Daarom wordt het gebruik van dit product niet aanbevolen.

Hulpstoffen: Door de aanwezigheid van lactose mag Lipertance niet worden toegediend aan patiënten met de zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, de totale lactasedeficiëntie of een glucose-galactose malabsorptie.

Natriumgehalte: Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Neemt u nog andere medicijnen in? Neemt u naast Lipertance nog andere medicijnen in, het u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Sommige medicijnen kunnen van invloed zijn op de werkzaamheid van Lipertance of zelf worden beïnvloed door Lipertance. Deze vorm van interactie kan een van de beide of beide medicijnen minder effectief maken. Daarnaast kan interactie leiden tot een verhoogd risico op bijwerkingen of op ernstigere bijwerkingen, waaronder rabdomyolyse, een aandoening waarbij spierweefsel afsterft (zie rubriek 4). Let erop dat u het uw arts ook vertelt als u één van de volgende medicijnen inneemt: - immunosuppressiva (medicijnen die het afweermechanisme van het lichaam remmen) voor de behandeling van een auto-immuunziekte of als behandeling een transplantatie, zoals ciclosporine en tacrolimus, - antifungale medicijnen, zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, fluconazol en posaconazol, - rifampicine, erytromycine, claritromycine, telitromycine, fusidinezuur* en trimethoprim (antibiotica om bacteriële infecties te behandelen), - colchicine (voor de behandeling van jicht, een aandoening die wordt gekenmerkt door pijnlijke, gezwollen gewrichten veroorzaakt door urinezuurkristallen), - andere lipidenregulerende medicijnen als gemfibrozil, andere fibraten, colestipol en ezetimibe, - bepaalde calciumkanaalblokkers voor de behandeling van hartkramp of hoge bloeddruk, bijv. diltiazem, - medicijnen voor de regulatie van uw hartslag, zoals digoxine, verapamil en amiodaron, - letermovir, een medicijn dat helpt tegen het ziek worden door het cytomegalovirus, - medicijnen voor de behandeling van HIV, of leverziekten zoals hepatitis C, bijv. delavirdine, efavirenz, ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, telaprevir, boceprevir en de combinatie elbasvir/grazoprevir, ledipasvir/sofosbuvir, - warfarine (remt de bloedstolling), - orale anticonceptiemiddelen, - stiripentol (anti-epilepticum), - cimetidine (voor de behandeling van brandend maagzuur en maagzweren), - fenazon (pijnstiller), - antacida (spijsverteringsproducten met aluminium of magnesium), - vrij verkrijgbare medicijnen: Hypericum perforatum of sint-janskruid (kruidenbehandeling voor depressie), - dantroleen (infusie voor de behandeling van ernstig afwijkende lichaamstemperatuur), - andere medicijnen tegen hoge bloeddruk, zoals aliskiren, angiotensine-II-receptor-blokkers (bijv. valsartan), zie ook informatie onder de rubrieken 'Wanneer mag u dit medicijn niet innemen?' en 'Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit medicijn?'), - kaliumsparende medicijnen (zoals triamtereen, amiloride, eplerenon, spironolacton), kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutsubstituten, andere medicijnen die het kaliumgehalte in uw lichaam kunnen verhogen (zoals heparine, een geneesmiddel voor het verdunnen van het bloed om stolsels te voorkomen, trimethoprim en cotrimoxazol, ook bekend

Stop met het innemen van het medicijn en raadpleeg onmiddellijk een arts als u één van de volgende, mogelijke ernstige bijwerkingen of verschijnselen ervaart:

• zwelling van oogleden, gezicht, lippen, mond, tong en keel, ademhalingsproblemen door angio-oedeem, zie rubriek 2 'Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit medicijn?',

• ernstige huidreacties, waaronder hevige huiduitslag, netelroos, roodkleuring van de huid over het gehele lichaam, hevige jeuk, blaarvorming, vervelling en zwelling van de huid, ontsteking van de slijmvliezen (Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse) of andere allergische reacties,

• spierzwakte, -gevoelige spieren, spierpijn, spierscheuring of roodbruine verkleuring van de urine, zeker als deze symptomen zich tegelijkertijd voordoen en u het gevoel heeft ziek te zijn of als u hoge koorts heeft, worden veroorzaakt door een abnormale afbraak van spierweefsel, een aandoening die levensbedreigend kan zijn en nierproblemen kan veroorzaken,

• verzwakte armen of benen, of spraakproblemen, wat zou kunnen wijzen op een CVA,

• ernstige duizeligheid of door lage bloeddruk,

• een ongebruikelijk snelle of onregelmatige hartslag,

• pijn op de borst (hartkramp) of een hartaanval,

• plotseling piepende ademhaling, pijn op de borst, kortademigheid of ademhalingsproblemen, ook bronchospasme genoemd,

• ontsteking van de pancreas, wat kan leiden tot hevige buik- en rugpijn gecombineerd met een zeer ziek gevoel,

• onverwachte of ongebruikelijke bloedingen of blauwe plekken, wat op leverklachten kan duiden,

• geelkleuring van de huid of ogen, wat op hepatitis zou kunnen wijzen,

• huiduitslag, dat vaak begint als rode, jeukende vlekken op gezicht, armen of benen (erythema multiforme),

• lupusachtig syndroom (waaronder huiduitslag, gewrichtsstoornissen en effecten op bloedcellen).

Vertel het uw arts als u een van de volgende bijwerkingen opmerkt:

Zeer vaak (komt voor bij meer dan 1 op de 10 mensen):

• oedeem (vochtophoping).

Vaak (komt voor bij minder dan 1 op de 10 mensen):

• ontsteking van de neusholten, keelpijn en/of neusbloedingen,

• allergische reacties (zoals huiduitslag en jeuk),

• verhoogde bloedglucoseconcentraties (als u diabetes heeft: controleer uw bloedglucosespiegel zorgvuldig) en/of verhoogde creatinekinase concentratie in het bloed,

• hoofdpijn, duizeligheid, draaiduizeligheid, slapende ledematen of vermoeidheid,

• visuele stoornissen; dubbel zien,

• tinnitus (het horen van geluiden of piepen),

• hoesten en/of kortademigheid (dyspneu),

• maag-/darmstoornissen: ziek gevoel (misselijkheid), braken, constipatie, winderigheid, indigestie, verandering van de stoelgang, diarree, buikpijn, verstoorde smaak, dyspepsie,

• gewrichtspijn, spierpijn, spiertrekkingen, rugpijn,

• vermoeidheid, zwakte,

• gezwollen enkels, hartkloppingen (abnormale waarneming van de hartslag), plotselinge roodheid van gezicht en hals,

• afwijkende resultaten van bloedonderzoek van de leverfuncties.

Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken?

• u bent allergisch voor atorvastatine of een andere statine, voor perindopril of een andere ACE-remmer, voor amlodipine of een andere calciumantagonist, of voor een van de andere ingrediënten in dit medicijn. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.

• u heeft een ziekte die de lever aantast,

• u heeft onverklaarde afwijkende uitslagen van bloedtests met betrekking tot de leverfunctie gehad,

• u heeft een ernstige vorm van lage bloeddruk (hypotensie),

• u heeft een cardiogene shock (een toestand waarbij het hart niet in staat is het lichaam van voldoende bloed te voorzien),

• de bloedstroom vanuit de linkerhartventrikel is geblokkeerd (bijv. hypertrofische obstructieve cardiomyopathie en een ernstige vorm van aortastenose),

• u heeft last van hartfalen na een hartaanval,

• u heeft na een eerdere behandeling met een ACE-remmer symptomen gehad zoals piepend ademhalen, zwelling van het gezicht, de tong of de keel, intense jeuk of ernstige huiduitslag, of u heeft een familielid die deze symptomen in andere omstandigheden heeft gehad (een stoornis die angio-oedeem wordt genoemd),

• u heeft diabetes of een nierfunctiestoornis en u wordt behandeld met een bloeddrukverlagend medicijn dat aliskiren bevat,

• u ondergaat een dialyse of een ander type bloedfiltratie. Afhankelijk van de machine die wordt gebruikt, is Lipertance mogelijk niet geschikt voor u,

• u heeft nierproblemen waarbij de bloedtoevoer naar uw nieren verminderd is (nierslagaderstenose),

• u heeft sacubitril/valsartan gebruikt of u gebruikt momenteel sacubitril/valsartan, een medicijn voor hartfalen, omdat het risico op angio-oedeem (snelle zwelling onder de huid in een gebied als gezicht, lippen, tong of keel) kan verhogen.

Zwangerschap
Neem geen Lipertance in als u zwanger bent, zwanger probeert te worden of u zwanger zou kunnen worden, tenzij u een betrouwbaar anticonceptiemiddel gebruikt (zie rubriek 'Wanneer mag u dit medicijn niet innemen?').
Als u zwanger bent, zwanger zou kunnen zijn of zwanger probeert te worden, vraag uw arts of apotheker om advies voordat u begint met het innemen van dit medicijn.
Dit medicijn mag niet worden gebruikt tijdens zwangerschap.

Borstvoeding
U mag geen Lipertance innemen als u borstvoeding geeft. Vertel uw arts dat u borstvoeding geeft of dat u met het geven van borstvoeding gaat beginnen.

1. Hoe neemt u dit medicijn in?

Neem dit medicijn altijd in precies zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Overleg met uw arts of apotheker als u hierover twijfelt.

De geadviseerde dosering is één tablet per dag. Slik uw tablet in met een glas water, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip, 's ochtends, vóór een maaltijd.

Gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar

Lipertance wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar.

Heeft u te veel van dit medicijn ingenomen?

Als u meer tabletten heeft ingenomen dan voorgeschreven neem dan onmiddellijk contact op met de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp of uw arts. Het innemen van te veel tabletten kan leiden tot een mogelijk gevaarlijk lage bloeddruk. U kunt zich door dit medicijn duizelig, licht in het hoofd, slap of verzwakt voelen. Als dat gebeurt, kan het helpen om te gaan liggen en uw benen hoog te leggen. Een ernstige bloeddrukdaling kan leiden tot shock. Uw huid kan koud of klam aanvoelen en u kunt het bewustzijn verliezen.