Twynsta 80mg/ 5mg Comp 98 X 80mg

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Grossesse Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. À moins que le traitement par ARA II ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARA II doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté (voir rubriques 4.3 et 4.6). Insuffisance hépatique Le telmisartan est éliminé majoritairement par voie biliaire. La clairance hépatique est susceptible d'être réduite chez les patients atteints d'obstruction biliaire ou d'insuffisance hépatique. Chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique, la demi-vie de l'amlodipine est prolongée et les valeurs de l'aire sous la courbe (ASC) sont plus élevées ; il n'a pas été établi de recommandations posologiques à suivre. Par conséquent, le traitement par amlodipine doit être instauré à la posologie la plus faible et la prudence est recommandée aussi bien à l'instauration du traitement qu'au moment de l'augmentation de la dose. L'association telmisartan/amlodipine doit par conséquent être administrée avec prudence chez ces patients. Hypertension rénovasculaire En cas d'administration de médicaments actifs sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) à des patients atteints de sténose artérielle rénale bilatérale ou de sténose artérielle rénale sur rein fonctionnellement unique, le risque d'hypotension sévère et d'insuffisance rénale est accru. Insuffisance rénale et transplantation rénale Lorsque l'association telmisartan/amlodipine est administrée chez des patients présentant une altération de la fonction rénale, une surveillance régulière de la kaliémie et des taux sériques de créatinine est recommandée. Aucune donnée n'est disponible sur l'utilisation de l'association telmisartan/amlodipine chez des patients ayant subi une transplantation rénale récente. L'amlodipine n'est pas dialysable et le telmisartan n'est pas éliminé du sang par hémofiltration et n'est pas dialysable. Patients présentant une hypovolémie et/ou une déplétion sodée Une hypotension symptomatique peut survenir, en particulier après la première administration, chez les patients présentant une hypovolémie et/ou une déplétion sodée, par exemple à la suite d'un traitement diurétique à forte dose, d'un régime hyposodé, de diarrhées ou de vomissements. Ces troubles doivent être corrigés avant toute administration de telmisartan. Si une hypotension survient au cours du traitement par l'association telmisartan/amlodipine, le patient doit être étendu sur le dos et, si nécessaire, recevoir une perfusion intraveineuse de sérum physiologique. Le traitement peut être poursuivi après stabilisation de la pression artérielle. Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) Il est établi que l'association d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ou d'aliskiren augmente le risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et d'altération de la fonction rénale (incluant le risque d'insuffisance rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l'association d'IEC, d'ARA II ou d'aliskiren n'est pas recommandé (voir rubriques 4.5 et 5.1). Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d'un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l'ionogramme sanguin et de la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique. Autres affections liées au système rénine-angiotensine-aldostérone Chez les patients dont la tonicité vasculaire et la fonction rénale dépendent de façon prédominante de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (par exemple les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive sévère, ou une atteinte rénale sous-jacente, y compris une sténose artérielle rénale), le traitement par des médicaments agissant sur ce système a été associé à une hypotension aiguë, une hyperazotémie, une oligurie, ou rarement, à une insuffisance rénale aiguë (voir rubrique 4.8). Hyperaldostéronisme primaire Les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire ne répondent généralement pas aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. L'utilisation du telmisartan n'est donc pas recommandée chez ces patients. Sténose des valves mitrale et aortique, cardiomyopathie obstructive hypertrophique Comme pour les autres traitements vasodilatateurs, la prudence s'impose chez les patients souffrant de sténose mitrale ou aortique ou de cardiomyopathie obstructive hypertrophique. Angor instable, infarctus du myocarde aigu Il n'existe aucune donnée sur l'utilisation de l'association telmisartan/amlodipine dans l'angor instable et pendant un infarctus du myocarde, ou dans le mois suivant un infarctus du myocarde. Patients présentant une insuffisance cardiaque Dans une étude au long cours menée avec l'amlodipine, contrôlée versus placebo, réalisée chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA III ou IV), l'incidence rapportée des œdèmes pulmonaires était supérieure dans le groupe amlodipine par rapport au groupe placebo (voir rubrique 5.1). Le traitement doit par conséquent être administré avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs calciques, notamment l'amlodipine, doivent être utilisés avec précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive, car ils sont susceptibles d'augmenter le risque d'événements cardiovasculaires ultérieurs et la mortalité. Patients diabétiques traités par insuline ou antidiabétiques Chez ces patients une hypoglycémie peut survenir au cours d'un traitement par telmisartan. Par conséquent, une surveillance adaptée de la glycémie doit être envisagée chez ces patients ; une adaptation de la dose d'insuline ou des antidiabétiques peut s'avérer nécessaire en fonction des résultats. Hyperkaliémie L'utilisation de médicaments affectant le système rénine-angiotensine-aldostérone peut entraîner une hyperkaliémie. L'hyperkaliémie peut être fatale chez les patients âgés, les patients atteints d'insuffisance rénale, les patients diabétiques, les patients traités de façon concomitante par des médicaments susceptibles d'augmenter la kaliémie et/ou chez les patients présentant des événements intercurrents. Avant d'envisager l'utilisation concomitante de médicaments affectant le système rénine-angiotensine-aldostérone, le rapport bénéfice-risque doit être évalué. Les principaux facteurs de risque à considérer pour l'hyperkaliémie sont : - Le diabète sucré, l'insuffisance rénale, l'âge (> 70 ans) - L'association avec un ou plusieurs médicaments affectant le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou un traitement de supplémentation potassique. Les médicaments ou classes thérapeutiques de médicaments susceptibles d'entraîner une hyperkaliémie sont les sels de régime contenant du potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les IEC, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), l'héparine, les immunosuppresseurs (ciclosporine ou tacrolimus) et le triméthoprime. - Les événements intercurrents, en particulier une déshydratation, une décompensation cardiaque aiguë, une acidose métabolique, une dégradation de la fonction rénale, une dégradation subite de la fonction rénale (par exemple, épisodes infectieux), une lyse cellulaire (par exemple, ischémie aiguë d'un membre, rhabdomyolyse, traumatisme étendu). Le potassium sérique doit être étroitement contrôlé chez ces patients (voir rubrique 4.5).

Patients âgés La prudence est requise en cas d'augmentation de la posologie d'amlodipine chez les patients âgés (voir rubriques 4.2 et 5.2). Sorbitol Chaque comprimé contient 168,64 mg de sorbitol (E420). Sodium Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement " sans sodium ". Cardiopathie ischémique Comme pour tout traitement antihypertenseur, une réduction trop importante de la pression artérielle chez des patients atteints d'une cardiomyopathie ischémique ou d'une maladie cardiovasculaire ischémique pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Angioedème intestinal Des cas d'angioedème intestinal ont été rapportés chez des patients traités par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir rubrique 4.8). Ces patients présentaient des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Les symptômes se sont résolus après l'arrêt des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Si un angioedème intestinal est diagnostiqué, le telmisartan doit être arrêté et une surveillance appropriée doit être mise en œuvre jusqu'à disparition complète des symptômes.

Hypertension artérielle essentielle

Chaque comprimé contient 40 mg de telmisartan et 10 mg d'amlodipine (sous forme de bésilate d'amlodipine).

Contient du sorbitol (E420).

4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Aucune interaction entre les deux substances actives de cette association à doses fixes n'a été observée

dans les études cliniques.

Interactions liées à l'association

Aucune étude d'interaction médicamenteuse n'a été réalisée.

Associations à prendre en compte

Autres médicaments antihypertenseurs

La baisse de la pression artérielle induite par l'association telmisartan/amlodipine peut être accentuée par

l'utilisation concomitante d'autres médicaments antihypertenseurs.

Médicaments dotés d'un potentiel hypotenseur

Compte tenu de leurs propriétés pharmacologiques, certains médicaments, par exemple le baclofène,

l'amifostine, les neuroleptiques et les antidépresseurs, peuvent potentialiser les effets hypotenseurs de tous les antihypertenseurs, y compris ceux de ce médicament. De plus, l'alcool peut potentialiser le risque d'hypotension orthostatique.

Corticoïdes (voie systémique)

Réduction de l'effet antihypertenseur.

Interactions liées au telmisartan

Associations déconseillées

Diurétiques épargneurs de potassium et traitements de supplémentation potassique

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II comme le telmisartan atténuent la perte potassique

induite par les diurétiques. Les diurétiques épargneurs de potassium, par exemple la spironolactone,

l'éplérénone, le triamtérène, ou l'amiloride, les traitements de supplémentation potassique ou les sels de

régime contenant du potassium peuvent augmenter significativement le potassium sérique. Si

l'association est justifiée en raison d'une hypokaliémie documentée, leur utilisation doit être prudente et

le potassium sérique devra être surveillé fréquemment.

Lithium

Des augmentations réversibles des concentrations sériques et de la toxicité du lithium ont été observées au

cours de traitements concomitants par du lithium avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de

l'angiotensine ainsi qu'avec des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, y compris le telmisartan.

Si l'association s'avère nécessaire, une surveillance étroite de la lithémie est recommandée.

Autres agents antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage du système rénine-angiotensine-

aldostérone (SRAA) par l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, d'antagonistes des

récepteurs de l'angiotensine II ou d'aliskiren est associé à une fréquence plus élevée d'événements indésirables

tels que l'hypotension, l'hyperkaliémie et l'altération de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale aiguë)

en comparaison à l'utilisation d'un seul médicament agissant sur le SRAA (voir rubriques 4.3, 4.4 et 5.1).

Les effets indésirables précédemment rapportés pour chacune des substances actives prise individuellement (telmisartan ou amlodipine) peuvent potentiellement survenir au cours du traitement par Twynsta, même s'ils n'ont pas été mis en évidence au cours des essais cliniques ou après la mise sur le marché.

Tableau résumé des effets indésirables La sécurité d'emploi et la tolérance de Twynsta ont été évaluées dans cinq essais cliniques contrôlés conduits chez plus de 3 500 patients, dont plus de 2 500 ont reçu le telmisartan en association avec l'amlodipine.

Les effets indésirables ont été classés en fonction de leur fréquence en utilisant la classification suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.

Classes de systèmes d'organes Twynsta Telmisartan Amlodipine Infections et infestations Peu fréquent infections hautes de l'appareil respiratoire telles que pharyngite et sinusite, infection urinaire incluant des cystites Rare cystite sepsis y compris d'évolution fatale¹ Affections hématologiques et du système lymphatique Peu fréquent anémie Rare thrombocytopénie, éosinophilie Très rare leucocytopénie, thrombocytopénie Affections du système immunitaire Rare hypersensibilité, réaction anaphylactique Très rare hypersensibilité Troubles du métabolisme et de la nutrition Peu fréquent hyperkaliémie Rare hypoglycémie (chez les patients diabétiques), hyponatrémie Très rare hyperglycémie

Affections psychiatriques Peu fréquent changements d'humeur Rare dépression, anxiété, insomnie confusion Affections du système nerveux Fréquent sensation vertigineuse Peu fréquent somnolence, migraine, céphalée, paresthésie Rare syncope, neuropathie périphérique, hypoesthésie, dysgueusie, tremblement Très rare syndrome extrapyramidal, hypertonie Affections oculaires Fréquent perturbation visuelle (y compris diplopie) Peu fréquent déficience visuelle Rare perturbation visuelle Affections de l'oreille et du labyrinthe Peu fréquent vertige acouphène Affections cardiaques Peu fréquent bradycardie, palpitations Rare tachycardie Très rare infarctus du myocarde, arythmie, tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire Affections vasculaires Peu fréquent hypotension, hypotension orthostatique, bouffée vasomotrice Très rare vascularite Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Peu fréquent toux dyspnée dyspnée, rhinite Très rare pneumopathie interstitielle diffuse³

Affections gastro-intestinales Fréquent modification du transit intestinal (y compris diarrhée et constipation) Peu fréquent douleur abdominale, diarrhée, nausée flatulence Rare vomissement, hypertrophie gingivale, dyspepsie, sécheresse buccale Inconfort gastrique Très rare pancréatite, gastrite Affections hépatobiliaires Rare fonction hépatique anormale, trouble hépatique² Très rare hépatite, ictère, élévation des enzymes hépatiques (le plus souvent compatible avec une cholestase) Affections de la peau et du tissu sous-cutané Peu fréquent prurit hyperhidrose alopécie, purpura, décoloration de la peau, hyperhidrose Rare eczéma, érythème, rash angioedème (y compris d'évolution fatale), éruption d'origine médicamenteuse, éruption toxique cutanée, urticaire Très rare angioedème, érythème polymorphe, urticaire, dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson, photosensibilité Fréquence indéterminée nécrolyse épidermique toxique

Affections musculo-squelettiques et systémiques Fréquent gonflement des chevilles Peu fréquent arthralgie, contractures musculaires (crampes dans les jambes), myalgie Rare dorsalgie, extrémités douloureuses (douleur dans la jambe) douleur d'un tendon (symptômes de type tendinite) Affections du rein et des voies urinaires Peu fréquent insuffisance rénale dont insuffisance rénale aiguë trouble mictionnel, pollakiurie Rare nycturie Affections des organes de reproduction et du sein Peu fréquent dysfonction érectile gynécomastie Troubles généraux et anomalies au site d'administration Fréquent œdème périphérique Peu fréquent asthénie, douleur thoracique, fatigue, œdème douleurs Rare malaise syndrome pseudo grippal Investigations Peu fréquent enzymes hépatiques augmentées créatinine sanguine augmentée prise de poids, perte de poids Rare acide urique sanguin augmenté créatine phosphokinase sanguine augmentée, baisse du taux d'hémoglobine

Description des effets indésirables sélectionnés Angioedème intestinal Des cas d'angioedème intestinal ont été rapportés après l'utilisation d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir rubrique 4.4).

¹ : cet évènement peut être dû au hasard ou lié à un mécanisme actuellement inconnu ² : la plupart des cas de fonction hépatique anormale / de trouble hépatique rapportés après la mise sur le marché du telmisartan sont survenus chez des patients japonais. Les patients japonais sont plus susceptibles de présenter ces effets indésirables. ³ : des cas de pneumopathie interstitielle diffuse (principalement pneumonie interstitielle et pneumopathie à éosinophiles) ont été rapportés depuis la commercialisation du telmisartan

4.3 Contre-indications • Hypersensibilité aux substances actives, aux dérivés de la dihydropyridine ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 • 2e et 3e trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.4 et 4.6) • Obstruction biliaire et insuffisance hépatique sévère • Choc (incluant les chocs cardiogéniques) • Obstruction de la voie afférente du ventricule gauche (par exemple sténose aortique de haut grade) • Insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après infarctus aigu du myocarde L'utilisation concomitante de l'association telmisartan/amlodipine et de médicaments contenant de l'aliskiren est contre-indiquée chez les patients présentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG [débit de filtration glomérulaire] < 60 mL/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.5 et 5.1).

4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse Il existe des données limitées sur l'utilisation de l'association telmisartan/amlodipine chez la femme enceinte. Aucune étude de toxicité sur la reproduction chez l'animal n'a été réalisée avec l'association telmisartan/amlodipine. Telmisartan L'utilisation d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est déconseillée pendant le 1 er trimestre de la grossesse (voir rubrique 4.4). L'utilisation des ARA II est contre-indiquée aux 2e et 3 e trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.3 et 4.4). Les études du telmisartan effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque de malformation après exposition aux IEC au 1er trimestre de la grossesse ne permettent pas de tirer des conclusions. Cependant une faible augmentation du risque de malformations congénitales ne peut être exclue. Il n'existe pas de données épidémiologiques contrôlées sur le risque lié aux ARA II, cependant un risque similaire pourrait exister pour cette classe. À moins que le traitement par ARA II ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARA II doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté. L'exposition aux ARA II au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse est connue pour entraîner une fœtotoxicité chez l'être humain (diminution de la fonction rénale, oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et une toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie) (voir rubrique 5.3). En cas d'exposition à partir du 2e trimestre de la grossesse, il est recommandé de faire une échographie fœtale afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voute du crâne. Les nouveau-nés de mères traitées par ARA II doivent être surveillés sur le plan tensionnel (voir rubriques 4.3 et 4.4). Amlodipine La sécurité de l'amlopidine chez la femme enceinte n'a pas été établie. Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction à des doses élevées (voir rubrique 5.3). Allaitement L'amlodipine est excrétée dans le lait maternel. La proportion de la dose maternelle reçue par le nourrisson a été estimée à un intervalle interquartile de 3 à 7 %, avec un maximum de 15 %. L'effet de l'amlodipine sur les nourrissons est inconnu. En raison de l'absence d'information disponible sur l'utilisation du telmisartan au cours de l'allaitement, l'association telmisartan/amlodipine est déconseillée. Il est préférable d'utiliser d'autres traitements ayant un profil de sécurité bien établi pendant l'allaitement, particulièrement chez le nouveau-né ou le prématuré. Fertilité Aucune donnée d'études cliniques contrôlées avec l'association fixe ou avec chacune des substances actives prise séparément n'est disponible. Aucune étude de toxicité sur la reproduction n'a été menée spécifiquement avec l'association de telmisartan et d'amlodipine. Dans des études précliniques, aucun effet du telmisartan n'a été observé sur la fertilité des mâles et des femelles. Chez certains patients traités par antagonistes des canaux calciques, des modifications biochimiques réversibles ont été rapportées au niveau de la tête des spermatozoïdes. Les données cliniques sont insuffisantes pour permettre de conclure sur l'effet potentiel de l'amlodipine sur la fertilité. Dans une étude menée chez le rat, des effets délétères sur la fertilité des mâles ont été observés (voir rubrique 5.3).

Adultes

• Dose recommandée: 1 comprimé /jour
• Dose max.: 80 mg/10 mg par jour

Mode d'administration

• Prendre avec une boisson, avec ou sans nourriture